W szerokości geograficznej, w której leży Polska, kąt padania promieni słonecznych w miesiącach jesienno-zimowych jest zbyt mały, nie umożliwia produkcji cholekalcyferolu w skórze. Ilość „zmagazynowanej” witaminy D3 w tkankach zazwyczaj jest niewystarczający.

Witamina D (a ściślej jej wersja D3) to związek chemiczny o nazwie cholekalcyferol — związek steroidowy, pochodna cholesterolu. Syntezowana jest w skórze pod wpływem ultrafioletu. Inna wersja tej witaminy to ergokalcyferol (D2) pochodzenia roślinnego. Witamina D1 będąca składnikiem tranu okazała się mieszaniną cholekalcyferolu i lumisterolu, związku o podobnej budowie, ale bez aktywności witaminy D. Aktywna postać witaminy D3; 1,25 – hydrokscholekalcyferolu (kalcytriol), to substancja o działaniu hormonalnym.

Sprawuje funkcje regulacyjne w wielu narządach i tkankach, w szczególności:

• zwiększa wchłanianie wapnia i fosforu w przewodzie pokarmowym,
• pełni funkcje regulacyjne w układzie odpornościowym (immunologicznym),
• pełni funkcje regulacyjne dla swojej własnej syntezy — tworzy pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego oraz wzmaga przemianę D3 w konkurencyjny metabolit 24,25 – hydroksycholekalcyferol. 24,25 – hydroksycholekalcyferol działa antyresorpcyjnie — hamuje proces demineralizacji kości.

Dlaczego niedobór witaminy D jest powszechnym problemem?

Szerokości geograficznej, w której leży Polska, kąt padania promieni słonecznych w miesiącach jesienno-zimowych jest zbyt mały, nie umożliwia produkcji cholekalcyferolu w skórze. Ilość „zmagazynowanej” witaminy D3 w tkankach zazwyczaj jest niewystarczająca. Badania epidekilogiczne wykazują, że stężenie witaminy D3 lub jej metabolitów u większości dorosłych nie osiąga pożądanego poziomu.

Oddziaływanie niedoboru witaminy D na metabolizm kostny.

Prawidłowa ilość witaminy D i niezaburzone procesy jej przemian są niezbędne do wchłaniania wapnia i fosforu, zapewnienia prawidłowe ilości tych pierwiastków w organizmie. Ale wapń to nie tylko składnik kości, ale przede wszystkim element procesów metabolicznych komórki i układów sygnalizacyjnych. W sytuacji niedoboru wapnia organizm poświęca kości, realizując taktykę wyboru „mniejszego zła”: wzmaga wydzielanie parathormonu (PTH), zmniejsza syntezę 24,25 hydroksycholekalcyferol. W efekcie dochodzi do „uwalniania” (demineralizacji) wapnia kości. Skutkuje  to nasileniem procesów osteoporozy; w młodszym wieku demineralizacja kości przebiega bez utraty  elementu organicznego i określana jest mianem osteomalacji. W praktyce osteomalacja i osteoporoza często  są mylone, gdyż wykrywana w badaniu densytometrycznym nieprawidłowa gęstość mineralna kości „z automatu” traktowana jest jako osteoporoza.

U dzieci w okresie wzrostu niedobór witaminy D i związana z tym niedostateczna mineralizacja prowadzą do zniekształcenia kości, czyli krzywicy.

Niepożądane efekty niedoboru witamin D.

Receptory dla kalcytriolu stwierdza się nieomal we wszystkich komórkach. Jego znaczenie nie zostało do końca poznane. Nie ulega wątpliwości, że witamina D3 odgrywa znaczącą rolę w układzie odpornościowym, a jej niedobór może skutkować:

• skłonnością do infekcji,
• poważnymi chorobami na tle autoagresji (reakcji immunologicznej przeciwko własnym tkankom), takimi jak stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów czy cukrzyca typu 1,
• zwiększoną częstością zachorowań na nowotwory złośliwe a przede wszystkim piersi, jelita grubego, prostaty i nerek,
• zaburzeniami gospodarki węglowodanowo-tłuszczowej — cukrzycą typu 2 i innymi zaburzeniami metabolicznymi jej towarzyszącymi,
• – zwiększoną częstością zachorowań na choroby układu sercowo-naczyniowego, takimi jak zawały serca i udary mózgu.

To oczywiście niepełna lista, wymieniono najbardziej znane i dotąd przebadane efekty niedoboru witaminy D.

Wykrywanie niedoboru witaminy D.

Stężenie witaminy D3 oraz jej metabolizmów (25 – hydroksy i 1,25 – hydroksy) można oznaczać w surowicy krwi. Metoda  oznaczenia niezmienionej witaminy D uważana jest za dość zawodną z uwagi na hydrofobowość tego związku i jego krótki czas półtrwania w surowicy.

Oznaczenie 25-OH-D ma te zalety, że obejmuje metabolity D2 oraz D3 i jest względnie tanie, jednak w przypadku niektórych zaburzeń przemian witaminy D czy leczeniu niektórymi pochodnymi D3 może dać błędne informacje. Wreszcie można oznaczać aktywną postać D3, czyli kalcytriol.

Suplementacja witaminy D.

Czy należy witaminę D3 przyjmować w postaci preparatów farmakologicznych? Tak! Kiedy i kto to powinien robić? 1000 jednostek (IU) od października do kwietnia u osób unikających nasłonecznienia, 1000 jednostek (IU) u wszystkich powyżej 65. rż. przez cały rok, gdyż zdolność produkcji cholekalcyferolu w skórze zmniejsza się wraz z wiekiem.

Takie zalecenia widnieją w moim serwisie od kilku lat, mimo iż poglądy na ten temat ciągle ewoluują, lecz niezupełnie w jednym kierunku — dlatego poniżej kilka zdań komentarza.

Historia przesadnego szafowania witaminą D.

Powyższe wskazania do sumplementacji zostały przyjęte na podstawie zaleceń polskich ekspertów z 2009r., (800-1000 IU), zaleceń amerykańskiej pozarządowej organizacji o nazwie Institute of Medicine z 2010 roku (600-800 IU), oraz międzynarodowego stowarzyszenia Endocrine Society z 2011 roku (800-2000, u otyłych d0 4000 IU). Warto jednak zaznaczyć, że Endocrine Society określiło całkowite dzienne zapotrzebowanie na witaminę D, zatem u osoby stosującej zdrową dietę dawka preparatu farmakologicznego może być niższa.

Ponadto Endocrine Society zalecenia sformułowało dwojako: dawka 800 IU jest konieczna do prawidłowego funkjonowania układu kostno-szkieletowego, dawka do 2000 IU może być, jeżeli chcemy osiągnąć stężenie 25-OH-D 75 nmol/l (30 ng/ml) uznane za pożądane w zapobieganiu pozakostnym efektom niedoboru witaminy D.

Stanowisko Institute of Medicine uznawało prozdrowotny efekt tak wysokiego stężenia 25-OH-D za nieudowodniony  i podało za wystarczające stężenie 40-50 nmol/l, gdyż 97% ludzkiej populacji osiąga samoistne stężenie 25-OH-D do wartości 50 nmol/l.

Decyzję o sumplementacji witaminy D3 warto skonsultować z lekarzem. Szeroko cytowane aktualne stanowisko ekspertów zawiera dość odważną tezę o bezpieczeństwie  stosowania witaminy D do dawki 4000j. Znów jednak umknął niuans, ze dotyczy do osób zdrowych, bez obciążąjących zaburzeń. Pojawiają się obecnie prace, sugerujące, że tak radykalna suplemtnacja w nieprzebadanej populacji może nieść ze sobą negatywne skutki zdrowotne.

W polskiej populacji istnieje istotny odsetek osób z drugorzędową i trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc (właśnie z powodu długoletniego niedoboru  D3), u nich niekontrolowana suplementacja wywoła wzrost stężenia wapnia w surowicy, a zatem RYZYKO kamicy nerkowej, żółciowej i chorób trzustki. Stanowisko Endocrine Society jednoznacznie stwierdza, że u takich osób stężenie wapnia powinno być monitorowane. Inne powszechne zaburzenie — to genetycznie uwarunkowana zdolność do wysokiego wydzielania wapnia przez nerki. Wzrost stężenia metabolitów D3 skutkuje u tych osób zwiększonym „obrotem”  (wchłanianiem i wydzielaniem) wapnia, czego efektem może być kamica nerkowa.

Na dodatek suplementacja bliska toksycznej wcale nie jest korzystna w zapobieganiu osteoporozie, gdyż skutkuje niskim stężeniem parathormonu, a ten hormon w fizjologicznych stężeniach ma istotne działanie kościotwórcze.

Autor tekstu — dr med. Jacek Belowski, endokrynolog, specjalista chorób wewnętrznych